Husum Boldklub Udmeldelse af Husum Boldklub

Udmeldelse af Husum Boldklub

Alle felter markeret med * skal udfyldes:

Ønsker at blive UDMELDT af Husum Boldklub.

Jeg erklærer, at være indforstået med at udmeldelsen først kan godkendes, såfremt der ikke forefindes kontingentrestance, feltet skal udfyldes et ja: *
Er du i tvivl, så kontakt klubbens kasserer - se i topmenuen under Kontaktpersoner Bestyrelsen .

Medlemsnummer: *     Fødselsdato (dato-måned-år dd-mm-åååå): *

Fornavn: *    Efternavn: *

Adresse: *   Husnr.: *    Etage:     Side:     Lejl./dør:

Postnr.: *    By: *

Telefonnumer og e-mail for eventuel kontakt:
Telefon:

E-mail adresse:

For personer under 18 år, skal udmeldelsen foretages af forældre/værge:
- forældre/værges navn:

Telefonnumer og e-mail for eventuel kontakt:
Telefond:

E-mail adresse:

Spillercertifikat udbedes, ja eller nej: *
Såfremt jeg ønsker mit spillercertfikat udleveret, er jeg indforstået at det kun udleveres, såfremt jeg ikke er i kontingentrestance.

Eventuelle yderligere oplysninger:

Du skal selv afmelde din PBS i banken.